Виды направлений от работодателя:

Направление для прохождения психиатрического освидетельствования (Постановление Правительства РФ от 23.09.2002 N 695 "О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности").

 

* Направление остается в ГБУЗ КО «Калужская областная психиатрическая больница».

Рекомендуемая форма направления на обязательное психиатрическое освидетельствование*

 

Реквизиты организации (учреждения, предприятия),

направляющей на психиатрическое освидетельствование.

 

НАПРАВЛЕНИЕ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

Ф.И.О. _____________________________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________________________

Адрес регистрации (проживания) _______________________________________________

Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)

Цех, участок__________________________________________________________________

Наименование профессии (должности) или вида работы ______________________________________________________________________________

Наименование опасных и вредных производственных факторов, работ, видов профессиональной деятельности и категорий должностей

(в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 28.04.1993 № 377) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С целью определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему (ей) работе прошу провести освидетельствование в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 сентября 2002 года № 695 «О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности».

Согласие работника на проведение психиатрического освидетельствования _______________

(подпись работника)

Согласие работника на обработку персональных данных ___________________________

(подпись работника)

По результатам психиатрического освидетельствования решение комиссии о его (ее) пригодности (непригодности) к выполнению поручаемой работы прошу выдать на руки обследуемому.

Руководитель ____________ ________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

«___» __________ 20__ г.

 

 

Печать учреждения

 

 

Направление на периодический или предварительный медицинский осмотр (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 N 302н "Об утверждении Перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда")

* Направление остается в ГБУЗ КО «Калужская областная психиатрическая больница».

 

 

Приложение №1

к порядку проведения обязательных

предварительных (при поступлении на работу)

и периодических медицинских осмотров (обследований)

работников, занятых на тяжелых работах и на работах

с вредными и (или) опасными условиями труда,

утв. Министерства здравоохранения и

социального развития РФ, от 12 апреля 2011 г. №302-н

Наименование организации работодателя

Адрес регистрации организации

Контактный телефон

Код ОГРН

НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ/ ПЕРИОДИЧЕСКИЙ (нужное подчеркнуть)

МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ)

 

Направляется в ГБУЗ КО «Калужская областная психиатрическая больница им. А.Е. Лифшица»

Ф.И.О. : _____________________________________________________________

Дата рождения:

Поступающий на работу/ работающий (нужное подчеркнуть)

Подразделение:________________________________________________________

Должность:___________________________________________________________

Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы согласно :

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы ________________________________________________
                        (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.2. Физические факторы ________________________________________________
                (номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.3. Биологические факторы _____________________________________________
                        (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) _____________________________
                        (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)
9. Профессия (работа) __________________________________________________
                        (номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

 

 

 

(должность уполномоченного представителя)

(подпись уполномоченного представителя)

(Ф.И.О)

 

 

 

Приложение N 2
к Порядку проведения обязательных предварительных
(при поступлении на работу) и периодических
медицинских осмотров (обследований) работников,
занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и
(или) опасными условиями труда,
утв. Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 апреля 2011 г. N 302н

 

Инструкция по заполнению направления на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

 

1. Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование) (далее - Направление) является основанием для проведения обязательного предварительного (при поступлении на работу) и периодического, в том числе внеочередного, медицинского осмотра (обследования) работника и для заполнения медицинского заключения по результатам предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования).

2. Направление заполняется уполномоченным представителем работодателя.

3. В Направлении указывается:

наименование организации (предприятия), форма собственности, вид экономической деятельности; наименование медицинской организации, адрес ее регистрации и код по ОГРН;

в пункте 1 - фамилия, имя, отчество работника (освидетельствуемого);

в пункте 2 - дата рождения работника (освидетельствуемого);

в пункте 3 - поступает работник (освидетельствуемый) на работу или уже работает;

в пункте 4 - цех, участок, на котором занят работник (освидетельствуемый);

в пункте 5 - наименование вида работы, в которой освидетельствуется работник;

в пункте 6 - стаж работы в данном виде работ;

в пункте 7 - предшествующий профессиональный маршрут (виды работ, на которых ранее был занят работник (освидетельствуемый) и стаж работы в них);

в пункте 8 - вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с Перечнем факторов и Перечнем работ.

4. Направление подписывается уполномоченным представителем работодателя с указанием должности, фамилии, имени, отчества, и выдается им работнику.

5. После получения Направления ответственность за своевременное прохождение обязательного предварительного и периодического медицинского осмотра (обследования) несет работник.

6. Все записи в Направлении ведутся четко и разборчиво. Не допускаются зачеркивания и исправления.

7. Направление приобщается к паспорту здоровья работника и медицинской карте амбулаторного больного.